Prostatectomia nerve-sparing: preservazione della funzione erettile

La prostatectomia radicale robotica nerve-sparing rappresenta oggi lo standard per i pazienti con carcinoma prostatico localizzato e buona funzione erettile preoperatoria. La preservazione dei fasci neurovascolari — strutture anatomiche di pochi millimetri che decorrono postero-lateralmente alla prostata — determina in larga misura il recupero della funzione erettile nel medio e lungo termine.

Anatomia dei fasci neurovascolari

I fasci neurovascolari (NVB) trasportano le fibre parasimpatiche S2–S4 che innervano i corpi cavernosi. Decorrono nel piano tra la fascia prostatica laterale e la fascia di Denonvilliers, con variabilità individuale significativa nella distribuzione anterolaterale. La preservazione intrafasciale (all'interno della fascia prostatica) offre il massimo risparmio nervoso ma richiede margini chirurgici negativi confermati intraoperatoriamente.

Gradi di nerve-sparing

• Intrafasciale bilaterale: massima preservazione, indicata solo in T1c–T2a a basso rischio con NMR preoperatoria favorevole
• Interfasciale bilaterale: standard per la maggior parte dei pazienti idonei; equilibrio ottimale tra controllo oncologico e recupero funzionale
• Interfasciale monolaterale: quando la neuro-imaging o la biopsia indicano estensione capsulare monolaterale
• Non nerve-sparing: T3, Gleason ≥ 8 con coinvolgimento NVB all'imaging, o PSA > 20 con score favorevole assente

Criteri di selezione

Il paziente candidato ideale presenta: età < 65 anni, IIEF-5 preoperatorio ≥ 17, cT ≤ 2b, Gleason ≤ 7 (3+4), PSA < 10 ng/mL, assenza di invasione perineurale alla biopsia sistematica. La risonanza multiparametrica (mpMRI) 3T è obbligatoria per valutare l'estensione extracapsulare prima della decisione tecnica.