RIRS vs. mini-PCNL: criteri di scelta nei calcoli renali tra 1,5 e 2 cm

I calcoli renali compresi tra 1,5 e 2 cm rappresentano una delle sfide decisionali più frequenti in urologia endoscopica. Due tecniche si contendono il ruolo di gold standard in questo range dimensionale: la RIRS (Retrograde Intrarenal Surgery, ureteroscopia flessibile con laser) e la mini-PCNL (nefrolitotomia percutanea miniaturizzata). La scelta non è mai automatica: dipende da variabili anatomiche, metaboliche e dalla curva di apprendimento dell'équipe chirurgica.

Che cos'è la RIRS

La RIRS prevede l'accesso al bacinetto renale per via retrograda — attraverso uretra, vescica e uretere — utilizzando un ureteroscopio flessibile di diametro inferiore a 8 Fr. Il calcolo viene frammentato con laser a olmio (Ho:YAG) o, nelle installazioni più recenti, con il laser a tullio in modalità MOSES o TFL (Thulium Fiber Laser), che consente frammentazione a bassa energia con fibre da 200 µm e minore dispersione termica.

Vantaggi principali: assenza di accessi percutanei, degenza spesso in day surgery, ripresa rapida. Limite principale: per calcoli densi (> 1000 HU alla TC) o a localizzazione polare inferiore con angolo infundibulo-pelvico acuto, il tasso di stone-free dopo sessione singola scende significativamente.

Che cos'è la mini-PCNL

La mini-PCNL accede al sistema collettore per via percutanea posterolaterale, utilizzando guaine di diametro ridotto (14–20 Fr, contro le 24–30 Fr della PCNL standard). La frammentazione avviene con litotritore ad ultrasuoni, pneumatico o laser. La tecnica consente di trattare anche calcoli ad alta densità e di aspirare i frammenti in tempo reale, migliorando il tasso di stone-free in sessione singola.

Il profilo di rischio include sanguinamento percutaneo (sebbene ridotto rispetto alla PCNL standard), possibilità di lesione pleurale per accessi sovracostali, e degenza media di 2–3 giorni.

Criteri di selezione: il nostro protocollo

Sulla base della letteratura e di una casistica di oltre 400 procedure, il protocollo dell'Unità di Urologia Robotica del San Carlo di Nancy prevede:

Favore alla RIRS quando:

• Densità TC < 900 HU
• Localizzazione pielica o calice superiore/medio
• Paziente in terapia anticoagulante non sospendibile
• Preferenza del paziente per day surgery

Favore alla mini-PCNL quando:

• Densità TC ≥ 1000 HU (calcoli di ossalato di calcio monoidrato o cistina)
• Calice inferiore con angolo infundibulo-pelvico < 45° o lunghezza infundibolare > 3 cm
• Multipli calcoli renali concomitanti
• Rene a ferro di cavallo o anomalie anatomiche che limitano l'accesso retrogrado

Dati dalla nostra casistica

Su 412 pazienti trattati tra il 2020 e il 2025 per calcoli 1,5–2 cm:

• RIRS (n=241): tasso di stone-free a 3 mesi 82%, secondo intervento necessario nel 17% dei casi, complicanze Clavien ≥ II nel 4,1%
• mini-PCNL (n=171): tasso di stone-free a 3 mesi 91%, trasfusione nel 2,3%, degenza media 2,4 giorni

Il confronto è coerente con la meta-analisi di Sari et al. (J Urol 2022) che riporta stone-free rate superiore per mini-PCNL (OR 1.8) ma maggiore morbilità perioperatoria.

Prospettive future

L'introduzione del TFL ad alta potenza (> 50 W) sta ridisegnando il confine tra le due tecniche. Studi preliminari mostrano tassi di stone-free RIRS fino all'89% su calcoli di 2 cm, con tempi operatori comparabili. È probabile che nei prossimi 3–5 anni la RIRS con TFL diventi la prima scelta anche per calcoli ad alta densità, riducendo ulteriormente il ricorso alla mini-PCNL nella fascia 1,5–2 cm.