RIRS vs. mini-PCNL: criteri di scelta nei calcoli renali tra 1,5 e 2 cm

I calcoli renali compresi tra 1,5 e 2 cm rappresentano una delle sfide decisionali più frequenti in urologia endoscopica. Due tecniche si contendono il ruolo di gold standard in questo range dimensionale: la RIRS (Retrograde Intrarenal Surgery, ureteroscopia flessibile con laser) e la mini-PCNL (nefrolitotomia percutanea miniaturizzata). La scelta non è mai automatica: dipende da variabili anatomiche, metaboliche e dalla curva di apprendimento dell'équipe chirurgica.

Che cos'è la RIRS

La RIRS prevede l'accesso al bacinetto renale per via retrograda — attraverso uretra, vescica e uretere — utilizzando un ureteroscopio flessibile di diametro inferiore a 8 Fr. Il calcolo viene frammentato con laser a olmio (Ho:YAG) o, nelle installazioni più recenti, con il laser a tullio in modalità MOSES o TFL (Thulium Fiber Laser), che consente frammentazione a bassa energia con fibre da 200 µm e minore dispersione termica.

Vantaggi principali: assenza di accessi percutanei, degenza spesso in day surgery, ripresa rapida. Limite principale: per calcoli densi (> 1000 HU alla TC) o a localizzazione polare inferiore con angolo infundibulo-pelvico acuto, il tasso di stone-free dopo sessione singola scende significativamente.

Che cos'è la mini-PCNL

La mini-PCNL accede al sistema collettore per via percutanea posterolaterale, utilizzando guaine di diametro ridotto (14–20 Fr, contro le 24–30 Fr della PCNL standard). La frammentazione avviene con litotritore ad ultrasuoni, pneumatico o laser. La tecnica consente di trattare anche calcoli ad alta densità e di aspirare i frammenti in tempo reale, migliorando il tasso di stone-free in sessione singola.

Il profilo di rischio include sanguinamento percutaneo (sebbene ridotto rispetto alla PCNL standard), possibilità di lesione pleurale per accessi sovracostali, e degenza di norma di 1–2 notti.

Criteri di selezione

La scelta tra RIRS e mini-PCNL segue le linee guida EAU sull'urolitiasi ed è personalizzata in base a dimensioni, densità alla TC, sede e numero dei calcoli, anatomia delle vie urinarie, terapie in corso (per esempio anticoagulanti) e preferenze del paziente. In linea generale la RIRS è favorita per calcoli fino a circa 2 cm in sede favorevole e nei pazienti che non possono sospendere gli anticoagulanti; la mini-PCNL per calcoli più grandi, molto duri, multipli o in sedi difficili da raggiungere per via retrograda, come alcuni calcoli del calice inferiore.

Prospettive future

L'introduzione del TFL ad alta potenza (> 50 W) sta ridisegnando il confine tra le due tecniche. È probabile che nei prossimi 3–5 anni la RIRS con TFL diventi la prima scelta anche per calcoli ad alta densità, riducendo ulteriormente il ricorso alla mini-PCNL nella fascia 1,5–2 cm.